Interview Heleen Dupuis & Inez de Beaufort: "Er is geen marktwerking in de Zorg, dat is een fictie"

Hoe ga je als tandarts om met patiëntgegevens? Hoe handel je als tandarts na het begaan van een medische fout? En mag je een patiënt doorbehandelen als die daarom vraagt, ook als de medische noodzaak ontbreekt? Drie verschillende vragen, maar ze hebben één ding gemeen: ze gaan alle drie over ethiek. Medische ethiek wel te verstaan, ‘een vakgebied binnen de filosofie en de geneeskunde waarin wordt nagedacht over een zo goed moge lijke uitvoering van de geneeskunde, en waarbij (het woord zegt het al) ethische vragen worden gesteld’, zo vermeldt Wikipedia. |

Tekst: Anke Brouwer

Logo pdfDownloaden interview

De kans is zeer groot dat een tandarts dergelijke vragen tegenkomt tijdens zijn of haar carrière. Is het niet tijdens de studie dan wel in de praktijk. ACTA-collega Ronald Gorter, coördinator Professioneel Gedrag en blokcoördinator van Tandarts, Patiënt en Samenleving, kan er enthousiast over vertellen. In onze Bachelor is er bijvoorbeeld veel aandacht voor ethiek rondom de professionele verhouding patient-tandarts. En gedurende de Master verschuift de aandacht naar de ethiek rondom praktijkvoering. Nieuw is het derde Masterjaar waarin straks studenten zelf casussen kunnen aandragen en bespreken in een intervisiesetting, waarin ook tal van ethische dilemma's aan de orde komen. Kortom: ACTA-studenten krijgen er tijdens de studie uitgebreid mee te maken. Reden genoeg dus om er met een deskundige over te spreken. En omdat medische ethiek niet alleen een filosofisch wetenschappelijke blik op de geneeskunde geeft maar ook politieke consequenties heeft, sprak Factaal dit keer niet één maar twee deskundigen.

Heleen Dupuis (1945) is emeritus hoogleraar medische ethiek en lid van de VVD-fractie in de Eerste Kamer. Inez de Beaufort (1954) is hoogleraar gezondheidsethiek aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Ze schreven samen verschillende boeken, waaronder het Handboek Gezondheidsethiek en Dilemma’s voor de arts ... en hoe er mee om te gaan. Dupuis: “Inez is een goede vriendin, we denken veel hetzelfde over dingen. ”Vlammende tegengestelde meningen kunnen we van de twee deskundigen dus niet verwachten, maar een interessante blik op de tandheelkundige ethiek des te meer.

INEZ DE BEAUFORT

Op het moment dat Factaal Inez de Beaufort spreekt, heeft ze al een hele ochtend en middag college geven achter de rug. Niet zo gek dus dat ze af en toe de interviewer gapend te woord staat: “Ja sorry, ik ben moe, echt heel moe”. Ze blijft desondanks scherp, geestig, genuanceerd en - zoals een filosoof betaamt – ze weet elke vraag weer met een wedervraag te beantwoorden. Een gesprek over wetenschap en medische ethiek met Inez de Beaufort.

Veel specialisten schijnen moeite te hebben met het aanbieden van hun excuses na het maken van een medische fout, zo las ik onlangs in NRC Handelsblad. Speelt medische ethiek volgens u een rol bij het veranderen van een dergelijke cultuur?

“Medische ethiek heeft twee betekenissen. Eén betekenis is de wetenschappelijke discipline van de filosofie; waar je over na kunt denken. De andere is de concrete gedragsregels voor artsen. Ik denk dat het met allebei te maken heeft. En er is nu wel het heersende inzicht dat je met gemaakte fouten voor de dag moet komen, dat je ze moet bespreken met patiënten of eventuele nabestaanden en dat is heel moeilijk.”

Waarom is dat moeilijk? Sorry zeggen…
“Daarvoor zijn de onderwerpen te groot. ‘Sorry, ik heb per ongeluk uw rechter been in plaats van uw linkerbeen geamputeerd’ (lacht). Dat zijn dermate ingrijpende dingen dat ik me goed kan voorstellen dat je niet zomaar even ‘sorry’ zegt.”

Maar wat als er minder op het spel staat, zoals in de tandheelkunde. Sorry zeggen, omdat er een verkeerde kies is getrokken, lijkt al iets minder ingewikkeld…
“Voor mij geldt: kleine of grote fout, het is altijd beter om open te zijn over gemaakte fouten. Vaak blijkt namelijk dat patiënten het goed kunnen begrijpen en daarover minder vijandig zijn dan mensen soms denken.”  

Een ander dilemma: wat zegt de medische ethiek over het behandelen van mensen terwijl de medische noodzaak ontbreekt, zoals bij het verfraaien van het lichaam of het gebit?
“Dat is best wel een ingewikkeld punt. Je snijdt nogal lastige onderwerpen aan (lacht). Kijk, je kunt verschillende betekenissen geven aan de medische noodzaak. Als je heel ongelukkig bent, omdat je geen partner vindt vanwege je schots en scheve tanden, dan beïnvloedt dat je leven. In die zin is het geen flauwekul of luxe. Maar dan begint het al ingewikkeld te worden, want iets anders wordt het als je vraagt: ‘Moeten we dat gaan vergoeden?’ Dat vind ik een lastiger vraag. Neem de orthodontie bijvoorbeeld: als we dat niet meer vergoeden dan krijgen kinderen van rijke mensen straks keurig gereguleerde gebitten en kinderen van arme mensen niet; dat is tweedeling en willen we dat? Voor dat argument ben ik best gevoelig.”

"Ik ben erg van het pamperen"


En als we naar de preventie kijken: Samenlevingen die een ongezonde levensstijl propageren zijn moreel inefficiënt, zei u ooit in een interview. Is het dan ook moreel efficiënt als er in een samenleving niets aan preventie op het gebied van de tandheelkunde wordt gedaan?
"Dat is ontzettend lastig, want waar houdt de verantwoordelijkheid van de samenleving op en waar begint het individu? We worden behoorlijk ‘gepamperd’ in Nederland en nu wordt steeds vaker geroepen: ‘Als je er zelf voor kiest om je tanden slecht te verzorgen, dan neem je maar een kunstgebit.’ Ik vind: dat is te snel opgeven. Want waarom poetsen mensen hun tanden niet? Weten ze wel dat, dat moet? Ontbreekt de discipline? Of zien ze de ellende gewoon niet? Vroeger had je de slogan: snoep verstandig eet een appel. Ik vraag me af in hoeverre mensen er tegenwoordig van doordrongen zijn dat goede hygiëne aanleren belangrijk is. Maar ergens houdt het natuurlijk op. Het is heel moeilijk om daar een grens te leggen hoor. Daar denken verschillende politieke partijen en filosofen anders over. Hoe lang neem je iemand bij de hand en waar zeg je: dat is je eigen verantwoordelijkheid. Dat is heel lastig.”

En waar ligt wat u betreft die grens?
“Ik leg hem vrij hoog. Ik ben erg van het ‘pamperen’, omdat ik denk dat mensen zich niet voldoende realiseren hoe belangrijk bepaalde zorg is. En dan straks vreselijke spijt krijgen.”

We komen te spreken over het onderzoek onder jonge kinderen met zeer slechte gebitten, waarmee ACTAwetenschapper Cor van Loveren een half jaar geleden veelvuldig in het nieuws was, en de verantwoordelijkheid van wetenschappers ten opzichte van dit soort onderwerpen.

U zei net: “Naar aanleiding van zo’n onderzoek komt het onderwerp weer op de agenda van politici” Is dat wat u betreft ook de rol van wetenschap? Om af en toe dingen op scherp te zetten?
“Ja, want er kunnen twee redenen zijn om zo’n onderzoek te starten: de onderzoeker maakt zich zorgen, óf hij/zij heeft een bepaalde theorie en wil die toetsen. Stel, je wilt bepaalde vooroordelen over professionals onderzoeken: handelt iedereen bij die of die aandoening hetzelfde? Belazeren ze de boel of doen ze te veel of te weinig? Dan is opschrijven en analyseren natuurlijk goed, maar je hebt ook een bepaalde verantwoordelijkheid op het moment dat je met dergelijk onderzoek bezig bent.”

U doelt nu ook op de discussie over specialisten die betaald worden per behandeling?
Ja, en in de tandheelkunde kun je je ook voorstellen dat sommige behandelingen ‘populair’ zijn omdat je daarvoor meer geld ontvangt dan voor een andere behandeling.

"Dat is natuurlijk beter dan stiekem meer declareren"


Wat zegt de medische ethiek over dergelijke praktijken?
“Dat komt in bijna elke beroepsgroep voor, behalve bij ethici (lacht) Nee, dat deugt natuurlijk niet, daarvoor hoef je geen hoogleraar medische ethiek te zijn. Er zijn natuurlijk ontzettend veel reële discussies over het inkomen van tandartsen en artsen. Vroeger was dat inkomen meer dan tegenwoordig en dat debat moet je voeren. En als men vindt dat het huidige salaris te weinig is dan moet dáár iets aan gebeuren. Dat is natuurlijk beter dan stiekem meer declareren. Als patiënt wil je erop kunnen vertrouwen dat een tandarts niet te weinig doet, maar ook niet onnodig te veel. Gelukkig kan ik mijn tandarts goed vertrouwen. Sterker nog die zegt soms: ‘tja, tja…misschien moeten we dat niet doen’, maar misschien denkt die man ook wel: ‘Ach die ouwe, daar investeren we niet meer in’.” (lacht)

Biografie

Inez de Beaufort
Professor Inez de Beaufort studeerde theologie in Utrecht en promoveerde in 1985 in Groningen op ethiek en medische experimenten met mensen. De Beaufort schreef over uiteenlopende onderwerpen: van voortplantingtechnologie, sterven, schoonheid en de dokter tot medische ethiek in de literatuur. Ze is o.a. lid van de International Association of Bioethics, de Raad van Advies van Zorgverzekeraars Nederland en een regionale toetsingscommissie euthanasie. Recent is ze herbenoemd als lid van de European Group on Ethics in Science and New Technologies, een adviesgroep voor de voorzitter van de Europese Commissie, Barroso.

HELEEN DUPUIS

Net een dag nadat de Tweede Kamer een meerderheid behaalt voor de motie waarmee de minister van Volksgezondheid Edith Schippers de zorgsector moet aansporen toch door te gaan met het Elektronisch Patiëntendossier, spreekt Factaal Heleen Dupuis. Dupuis was als voortrekker zeer betrokken bij de verwerping van deze motie in de Eerste Kamer. Ze reageert fel als haar gevraagd wordt naar dit onderwerp: “Ik vind het een beetje saai om het er nu weer over te hebben.” We laten het nderwerp verder rusten, maar het moge duidelijk zijn: Dupuis neemt geen blad voor de mond. Ze is niet bang om de confrontatie aan te gaan maar vertelt bovenal zeer bevlogen over haar vakgebied en de gezondheid.

Voor we van wal steken, biedt Dupuis Factaal notentaart aan; met thee, ‘om de keel te smeren’. Daarna nestelen we ons in een lekkere bank in een loungehoek van de Eerste Kamer. Een ideale setting voor een goed gesprek over politiek en medische ethiek. In gesprek met Heleen upuis.

Gisteren had ik het met Inez de Beaufort over de oude overheidscampagne ‘snoep verstandig eet een appel.’ Inez de Beaufort gaf aan voorstander te zijn van dit soort overheidscampagnes. Bent u het met haar eens?
“Op zichzelf is gezond leven vooral een attitude gevoed door feitenkennis; je moet weten wat je moet laten en wat je moet doen om bijvoorbeeld je gebit in orde te houden. Om mensen daarover voor te lichten vind ik - als liberaal - een taak van de overheid, dus ja. Maar ik vind het óók een taak van de artsen en tandartsen zelf.”

Zit daar wat u betreft een grens aan? Dus: hier kan de overheid, de arts of tandarts nog iets betekenen en hier moet de patiënt het zelf doen?
“Nou, het gaat om informatie dus de patiënt moet het al zelf doen. Hij is alleen beter bewapend met kennis van zaken; dat is althans wat je hoopt. Als je daarentegen zegt: ‘wil je dat het strafbaar wordt als je, je niet aan de preventieve maatregelen houdt?’ Nou, dat gaat me te ver. Bedoel je: ‘slordig omgaan met je gezondheid’, dan heb ik daar wel een antwoord op. Ik vind niet dat het bestraft moet worden, maar ik vind wel dat mensen veel meer eigen betalingen zouden moeten doen. Dus wie vaak naar de dokter gaat, betaalt meer dan diegene die weinig gaat en zijn gezondheid goed in de gaten houdt. Er is dan een financiële prikkel om op je gezondheid te letten. Ik vind het jammer dat wij dat mechanisme in Nederland niet hebben. Een heleboel andere beschaafde Westerse landen hebben dat systeem wel.

Wat vindt u dan – met het oog op de kosten – van het medisch handelen omwille van de esthetiek, zoals het verfraaien van je gebit en dergelijke?
“Ik vind dat dat buiten het pakket moet vallen, omdat het echt een privékeuze is van mensen. En als mensen het zelf willen betalen, waarom niet. Ik koop graag kleren, een ander wenst een mooie gebitscorrectie. Als het maar goed gebeurt volgens de technische vereisten en niet op kosten van de samenleving.”

En stel nu dat iemand psychisch leed ondervindt van een bepaald uiterlijk. Zegt u dan ook dat diegene zelf de kosten moet betalen?
“Dan zou ik zeggen: ‘Ga eerst naar een psycholoog’. Kijk, er bestaat een ziekte waarbij mensen zichzelf vreselijk lelijk vinden (body dysmorphic disorder, AB). Zoiets kan natuurlijk ontsporen en aan zo’n zelfbeeld moet zeker iets aan gedaan worden. Maar het is erg gemakkelijk om te zeggen: ik lijd psychisch onder mijn blauwe ogen. Ja, neem dan bruine lenzen; who cares.“

"Ik vind het eigenlijk een beetje griezelig als het er nog niet is"


En als we naar de behandelaar kijken, wat vindt u van het idee van voormalig minister van Volksgezondheid Ab Klink (CDA) die onlangs stelde: je moet medisch specialisten belonen wanneer ze minder en goed behandelen. Bent u het met hem eens?

“Dan hebben we het over het fee-for-services systeem, dus: je wordt betaald voor je dienst. Dat systeem leidt tot de verhoging van de kosten in de gezondheidszorg, dat is absoluut waar. Ik ben zelf lange tijd met een medisch specialist getrouwd geweest (Pieter Schmidt (80), emeritus hoogleraar keel-, neus- en oorheelkunde), hij is nu alweer een paar jaar overleden, die was razend op een deel van zijn collega’s die op basis van een slechte indicatie allerlei keel, neus, oorkundige ingrepen deden. Dan heb je het over indicatiediscipline, je doet alleen dingen die echt bij die klacht horen. Een buitengewoon belangrijke term waar in Nederland veel te weinig begrip voor is; ook in de opleidingen.”

Is dat de specialisten zelf te verwijten of vooral het systeem, waar Ab Klink naar verwijst?
“De specialisten zelf. Er zijn veel specialisten die niet zomaar doorbehandelen, alleen maar omdat het ze geld oplevert. Het gaat hier om de inter-dokter variatie, een heel belangrijk begrip in dit verband: het verschil tussen artsen in reactie op dezelfde soort klachten van een patiënt. En die verschillen zijn soms 1 staat tot 8, ontzettend groot dus. En dat is zonder twijfel bij de tandheelkunde ook zo. Als de inter-tandarts variatie erg groot wordt dan is er iets aan de hand en kun je het beste medical audits, een soort evaluaties, organiseren. Ik vind het eigenlijk een beetje griezelig als het er nog niet is.”

Tandartsen gebruiken de term inter-tandarts variatie over het algemeen niet, maar ze proberen die wel zichtbaar te maken. Ze kunnen zich inschrijven bij het Kwisregister. Dat is niet verplicht, zoals bij het BIG register, maar wel een belangrijke kwaliteitsindicator. Tandartsen die bij dit register zijn aangesloten volgen verplichte bijscholing en houden onderlinge visitaties; vergelijkbaar met medische audits. Tijdens die visitaties wordt gekeken naar de praktijk als geheel, zoals hygiëne e.d. en de behandelaspecten. Een gestructureerde, geprotocolleerde wijze van controleren ontbreekt echter. Met de komst van de vrije prijzen per 1 januari volgend jaar, zal het een en ander veranderen voor wat betreft de kwaliteitseisen voor tandartsen. We vervolgen ons gesprek dan ook over de vrije prijzen en de marktwerking in de zorg.

"Er is dus eigenlijk geen consument, in de echte zin van het woord"


De NRC stelde onlangs in haar hoofdredactioneel: er is in de politiek bewust gekozen voor concurrerende private partijen in de zorg. Naast meer economische vrijheid zorgt dat voor meer prikkels voor normafwijkend gedrag van specialisten. Bent u het daarmee eens?

“Volgens mij niet meer dan... (denkt even na). Kijk, er is geen marktwerking in de zorg, dat is een fictie, want de patiënt betaalt niet voor de diensten. Niet direct althans, alleen via een premie. Er is dus eigenlijk geen consument, in de echte zin van het woord, die inkoopt wat hem het beste lijkt en voor de beste prijs. En of het huidige systeem nu meer fraudegevoelig is dan de socialistische gezondheidzorg, daar geloof ik helemaal niets van. Ook toen waren er allerlei mogelijkheden voor fraudering en dubbele declaraties, dat heeft altijd bestaan.”

Per 1 januari worden ook de prijzen in de mondzorg vrij gegeven. Heeft u enig idee wat voor gevolgen dat straks kan hebben?
“Ik hoop maar dat er goede tandartsen zullen zijn die met een lagere prijs komen, dan kan er eerlijke concurrentie op gang komen. Maar ik vraag me af of dat gaat gebeuren. Mijn eerste angst is dat de prijzen enorm omhoog gaan. En misschien dat er kartelvorming ontstaat, dat tandartsen elkaars tarieven gewoon kunstmatig hooghouden. Nu kun je ook onder de maximum prijs gaan zitten, maar als er geen maximumprijs is… Ja, wat gaat er dan gebeuren?”

Biografie

Heleen Dupuis
Professor Heleen Dupuis studeerde na het gymnasium theologie en rechten aan de Rijksuniversiteit Leiden, waar ze in 1976 promoveerde. Ze gaf jarenlang les, verwierf vanaf de jaren tachtig landelijke bekendheid als hoogleraar medische ethiek en was een van de voorvechters van het opnemen van medische ethiek in het geneeskundige onderwijs. Sinds 1999 is Dupuis lid van de Eerste Kamer, voor de VVD en is vicevoorzitter van de Commissie medische ethiek van het Leids Universitair Medisch Centrum. Ze schreef diverse boeken waaronder de eerdergenoemde en: ‘Wel of niet behandelen? Baat het niet, dan schaadt het wel’ en ‘Op het scherp van de snede. Goed en kwaad in de geneeskunde.’ Daarnaast is ze lid van verschillende besturen zoals: de Stichting Geuzenverzet en de Alzheimerraad Nederland en voorzitter van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland en de Raad van toezicht WoonZorgcentra Haaglanden.