Wilt u een patiënt verwijzen?

Als u een patiënt wilt verwijzen voor diagnostiek en eventuele behandeling naar de Kliniek voor Orthodontie, dan kunt u gebruik maken van downloadbare verwijskaarten. U kunt uiteraard ook een verwijsbrief naar ACTA sturen. Geeft u in beide gevallen aan:

1. Gegevens patient:

  • Achternaam
  • Initialen
  • Adres
  • Postcode en plaats
  • Geboortedatum (d/m/j)
  • Geslacht
  • Telefoonnummer(s)
  • E-Mailadres
  • BSN
  • Zorgverzekeraar
  • Polisnr
  • Naam en nummer zorgverzekering
2. Gegevens verwijzer:

  • Naam tandarts
  • Adres
  • Postcode en plaats
  • Telefoonnummer
  • E-mailadres
  • Datum verwijzing

3. Reden van verwijzing
4. Overige relevante tandheelkundige en medische informatie

Stuur de verwijsbrief of -kaart, voorzien van uw handtekening, naar het volgende adres:

ACTA, Sectie Orthodontie
t.a.v. dienst Afspraken & Informatie
Postbus 7822
1008 AA Amsterdam